Reserva de Sala de Transplante de Córnea

Reserva de sala de cirurgia para transplante de córnea.

      *Campos obrigatórios

      1. Paciente:

    • 1.1 - Nome do Paciente*

    • 1.2 - CPF do Paciente*

    • 1.3 - Sexo*:

    • 1.4 - Data de Nascimento*:
      (Pacientes menores de 16anos, informar com antecedência o Setor de Agendamento.)

    • 1.5 - Telefone do paciente*:
      (Informar telefone ativo com DDD, para possível contato.)

      • 2. Data da Cirurgia:

      2.1 - Data da cirurgia* (Informar data conforme combinado com o setor de Agendamento).

    • 2.2 - Horário*: (Informar horário conforme combinado com o setor de Agendamento).

      • 3. Cirurgião:

    • 3.1 - Cirurgião(ã)*:

      • 4. Responsável ou Acompanhante:

    • 4.1 - Nome do responsável*:
      (Informar nome do responsável, não precisa ser o acompanhante que virá no dia do procedimento).

    • 4.2 - Telefone do responsável*:
      (Informar telefone ativo com DDD, para possível contato).

      • 5. Procedimento de Transplante de Córnea:

    • 5.1 - Olho*:

    • 5.2 -Técnica*

    • 5.3 - Utilizará FEMTO?*

      • 6. Banco de Tecido Ocular Humano (BTOH):

    • 6.1 - Banco Tecido Ocular Humano*:
      (Selecionar a localização do banco de de olhos que disponibilizou a córnea):

      • 7. Solicitação da Córnea com priorização:

    • 7.1 - Solicitação da Córnea com priorização*:
      (informe SIM ou NÃO)
      Importante:
      SIM - Quando solicitado priorização, a córnea do receptor será enviada para BTOH para análise ANATOMOPATOLÓGICO.
      NÃO - Enviar para análise ANATOMOPATOLÓGICO no CIPAX - S.J.Campos, ou descarte. Em caso de REVISAR o fluxo ANATOMOPATOLÓGICO (CIPAX), o paciente ficará responsável de levar, em caso de pagamento particular.

      • 8. Anestesia:

    • 8.1 - Informe o SERVIÇO de ANESTESIA OU O ANESTESISTA*:

    • 8.2 - Anestesia Geral*:

      • 9. Outros Materiais e observações:

      9.1 - Outros materiais? Se SIM, informar relação específica dos materiais a serem utilizados nos procedimentos. Poderão ser relacionados no campo disponível, ou anexado Anexo de Relações de Materiais

      10. Comorbidades:

    • 10.1 - Diabético*:

    • 10.2 - Hipertensão*:

    • 10.3 - Alergia a Iodo*:

    • 10.4 - Alergia a Látex*:
      Para o Protocolo de Latex: Agendar cirurgia eletiva - (1º) primeiro horário 07h30 (se não for possível, a sala DEverá ter 2h30 de intervalo entre procedimentos. CONFIRMAR COM O SETOR O SETOR DE AGENDAMENTO.

    • 10.5 - Alergia Alimentar*:


    • 10.6 - Portador de alguma deficiência*:


    • 10.7 - Portador de alguma patologia*:

      • 11. Pagamento:

    • 11.1 - Convênio*:


    • 11.2 - Valor do procedimento PARTICULAR*:
      (Informar o valor para PARTICULAR - PACIENTE (Tabela HOlhos) para PARTICULAR MÉDICO ou CONVENIO coloque o valor "0" (zero).

    • 11.3 - Valor FEMTO*:

    • 11.4 - Valor ANESTESISTA*:
      (Informar o valor do anesteista, caso o acerto seja realizado no Hospital. Orientar o paciente sobre a forma e pagamento, sendo separado do valor da cirurgia.

    • 11.5 - Valor do TRANSPORTE*:
      (Descreva o valor informado ao paciente, o acerto SEMPRE será realizado no hospital no dia do procedimento. Em caso de priorização, é cobrado o valor em dobro.

    • 11.6 - Forma de Pagamento*:

      • 12. Anexos:

    • 12.1 - Anexo de Documento Pessoal

    • 12.2 - Anexo de Termo de Consentimento
      Consentimento Oftalmológico (Anexar o termo de consentimento oftalmológico assinado pelo médico e paciente.)

      13. E-Mails do consultório ou médico solicitante:*


      (E-mail que deverá receber a cópia do formulário preenchido. Caso você não receba o e-mail, verifique a caixa SPAM)

      Este pré cadastro tem o objetivo de agilizar o seu atendimento. Caso não receba uma resposta em 24h, entre em contato com a equipe de atendimento.

      Sua solicitação poderá levar alguns segundos para ser enviada. Agradecemos a compreensão.